Af Morten Sodemann,
klinisk professor i infektionsmedicin på Odense Universitetshospital, medstifter af Invandrermedicinsk
Klinik på samme hospital.
Den politiske angst for berøring med virkeligheden skaber patienter der fastholdes i sygdom. Og hvad med de ansatte i sygehusvæsenet? Disse er de store spørgsmål, der afslører det danske samfund som usolidarisk med de patienter, som holdes nede med vilje: Dem der har svært ved at forstå deres situation. De er sprogligt ’andetgjort’ socialt eller etnisk. Har i anden sammenhæng aflyttet samrådet om tolkegebyret hvor helt usædvanligt både daværende sundhedsminister Magnus Heunicke og udlændinge- og integrationsminister Kaare Dybvad var indkaldt (www.ft.dk/samling/20211/almd el/SUU/samspm/AL/index.htm). I samrådet drøftes tolkegebyrets effekt på patientsikkerhed og de påståede integrationsfremmende effekter af gebyret.
Patienter som politisk instrument
Det slog mig at politikerne under samrådet afslørede en grundlæggende uenighed: skal sundhedsvæsnet behandle patienter eller vælgere? Den stædighed de to ministre udviser, når de undgår at diskutere de åbenlyst farlige konsekvenser af gebyret, gør det klart at patienter, i denne sammenhæng, er et politisk instrument. I manglen på integrationspolitiske sejre er tolkegebyret blevet et symbolsk fyrtårn for politisk stålsathed og mod. Rapporter om fejl og komplikationer som følge af manglende brug af tolke ignoreres og en samlet advarsel mod gebyret fra alle sundhedsfaglige organisationer, Institut for Menneskerettigheder og sågar danske regioner, affejes som forventede partsindlæg. Endelig har man fået den sejr der viser at man har politisk vilje til at stramme integrationspolitikken. Man fandt den ikke i Integrationsministeriet, man fandt den ikke i kommunerne, man fandt den ikke på arbejdsmarkedet – nej, man fandt sejren i sundhedsvæsnet.
Ulighed i sundhedsvæsenet virkeliggør de politiske ønsker om ’dem’ og ’os’
Skidt med at der ikke er skyggen af evidens for at syge mennesker lærer dansk af at skulle betale op til 1600 kr for en tolkning. Skidt med at der er evidens for at der sker alvorlige fejl, og at fejlene ikke rapporteres. Skidt med patienterne, bare vi har succes. Det er som i en krig: sejrherren fortæller historien, mens taberne må leve med den. Dét der bekymrer ved den grundlæggende holdning til patienter og sundhedsvæsnet, som et flertal i folketinget udviser i denne sag, er ikke bare at man bruger sagesløse patienter som statister, man får samtidig skabt en basal bekymring for om politikerne overhovedet har forståelse for hvad sundhedsvæsnets rolle er, og om de rammer de sætter for sundhedsvæsnet med deres grundholdning faktisk er med til at skabe og reproducere ulighed i sundhed. Deres behændige brug af falske modsætninger, ”dem” mod ”os”, spillet på ”vil-diskursen” og udpegningen af syndebukke, skaber en falsk virkelighed hvor der kun findes raske eller syge, dovne eller normale. De syge og dovne må klare sig selv.
Misforståelser og fejl rammer de mindst privilegerede
I en rapport fra Statens Institut for Folkesundhed 2022 om social ulighed i mødet med sundhedsvæsnet undersøges evidensen for de sociale faktorer, der negativt påvirker adgang til forebyggelse, diagnose, behandling og genoptræning/rehabilitering [Kjeld, S.G., et al., Social Ulighed i Mødet med Sundhedsvæsnet. 2022, Statens Institut for Folkesundhed Sundhedsstyrelsen: København.]. Litteraturgennemgangen peger på at der er både organisatoriske og relationelle barrierer, der forhindrer mennesker med lavere social status i at få det fulde udbytte af sundhedsvæsnets tilbud. Organisatorisk skal de mindre privilegerede i højere grad end andre selv efterspørge ydelser og skal selv anmode om mere krævende undersøgelser og behandlinger. Begge dele kræver forhandlingskompetencer. Den komplekse organisering og specialisering kræver navigations- og systemkompetencer, som anses for at være et biprodukt til langvarig uddannelse. Mindre privilegerede møder oftere end andre barrierer som følge af sparsomme ressourcer i form af mindre tid og færre tilpasningsmuligheder ifht patientens psykiske og socioøkonomiske ressourcer. Patienter med færre socio-økonomiske ressourcer må ofte vente længere på at få relevant diagnose og behandling bla. fordi de er mere tilbageholdende med at ”presse på” og stiller sig tilfredse med lindring fremfor helbredelse. Der er desuden forskelle i stigma og skyld i forhold til sygdom samt forskelle i forventninger og i accept af moralisering og generaliseringer fra lægernes side overfor patienterne. Der er evidens for ulige partnerskaber mellem læger og patienter og kvaliteten af samtalen i form af involvering og informationsniveau afhænger af i hvor høj grad der er social samhørighed mellem læge og patient. Graden af respekt og motivation til empatiske spørgsmål er ligeledes afhængige af socioøkonomisk status, ligesom tilegnelsen af sundhedsviden og det lægelige sprog primært sker blandt de mest privilegerede. Erfaringer med diskrimination, disrespekt, misforståelser og fejl er særligt hyppige blandt de mindst privilegerede.
Den raske majoritets brutalitet ’andetgør’ minoriteterne og beskytter sig selv
Alle disse faktorer spiller oftest sammen med eksterne faktorer som sociale netværk, læsefærdigheder, bolig, erhverv og opvækstvilkår på en måde som kræver en mere intersektionel tilgang, for at man kan opnå den fulde forståelse af de sociale strukturer der sætter fattige i en situation med fattige valgmuligheder når det kommer til helbred, hjælp og heling. De grænser der sættes op mellem syg og rask, majoritet og minoritet, rig og fattig konstrueres også i mødet med velfærdssamfundet f.eks. i sundhedsvæsnet og understøttes (forstærkes) af makro-diskurser i det offentlige rum (medier og politik). På trods af de komplekse bagvedliggende mønstre af sociale faktorer der fastholder de mindre privilegerede i en høj risiko for sygdom og funktionstab, så fastholder de raske og privilegerede at de syge er en gruppe af mennesker der selv er skyld i deres ulykke og at deres adfærd tyder på at de ikke er motiverede for at ændre på deres egen situation.
Etniske minoriteters og mindre privilegeredes fastlåste situation
Med andre ord, så befinder etniske minoriteter og de mindre privilegerede patienter sig i den samme socialt fastlåste situation af flertallet: de er ikke normale, de er på den ene eller anden måde beskidte, de lærer ikke sproget, de tilhører ikke normalsamfundet, de har udvist svaghedstegn, de mangler de nødvendige sociale kompetencer for at holde sig raske, og de skal gøre sig særlig fortjent til velfærdssamfundets tilbud, som vel at mærke er defineret og afgrænset af de raske og velstillede. De grænser der opsættes i forhold til etniske minoriteter, er de samme grænser der opsættes i forhold til de syge og de mindre privilegerede. Begge er minoriteter og dermed afviger de fra flertallets sociale normer. Andetgørelse er en nødvendighed for at den raske majoritet kan bevare sin selvforståelse.
Flertallet: grænsedragning er en nødvendighed for samfundets tilbud og private velgørenhed
Så de ’andre’ bør være taknemmelige, ydmyge og tydelige i deres accept af en selvforskyldt inferiør samfundsrolle. Hudfarve, accent og fysisk fremtræden fremkalder automatisk ideer og følelser relateret til herkomst, identitet og tilhør [Kyllingstad, J.R., The absence of race in Norway. Journal of Anthropological Sciences, 2017. 95(1): p. 1-9.]. På samme måde fremkalder bleghed, lav stemmeføring, sjusket udseende og lav kropsvægt ideer om kontroltab, svaghed, smitsomhed og sygdom. Begge grupper starter det adfærdsmæssige og holdningsmæssige immunforsvar og dermed lukkes grænserne mellem de privilegerede og uprivilegerede. Den sociale ulighed der opstår som følge af grænsedragningen retfærdiggøres med de, postulerede, afgørende forskelle i moral, motivation og selvforskyldthed mellem ”dem” og ”os”. Flertallet kan næsten opfatte grænsedragningen som en nødvendighed for at kunne beskytte de svageste gennem velgørenhed i velfærdssamfundets tilbud. Grænsedragning mellem sociale grupper er et resultat af forhandlinger mellem de involverede parter, der hver især anvender forhandlingsstrategier som er karakteristiske for de respektive sociale grupper de repræsenterer. Der er både subjektive og objektive dimensioner med symbolske, sociale og mere fysiske elementer. Det symbolske består primært i distinktionen mellem ”dem” og ”os”.
Politisk magtmisbrug: åben gradbøjning af flygtninges behov
Fordomme og forskelsbehandling understøttes af et altid ulmende tankesæt, der sandsynligvis præger alle politiske og sundhedspolitiske holdninger og dermed beslutninger om hvad et velfærdssamfund skal tilbyde og afgørelsen af hvem der har gjort sig fortjent til dets ydelser er flertallets ret. Magten bruges til at skelne mellem syge og raske, normale og afvigende, retmæssige og uretmæssige modtagere af velgørenhed fra samfundet. Umiddelbart efter at Danmark og flere andre lande fjernede de fleste restriktioner startede Rusland en krig i Ukraine, som uden tøven fik danske politikere til åbent at tale om en gradbøjning af flygtninges behov ved at vedtage en særlov om ukrainske flygtninge, som dermed åbent viste at der eksisterer tankesæt i et land som Danmark, hvor mennesker har forskellig værdi og derfor forskellige rettigheder. Vedvarende forskelsbehandling internaliseres og påvirker den enkeltes handlemuligheder og motivation på langt sigt.
Hellere glade vælgere end raske patienter
Man tilpasser sig og lærer at man ikke skal forvente støtte og, at det ikke kan betale sig at stå på sin ret. Umenneskeliggørelsen der følger af hierarkiseringen, skaber en befolkningsgruppe som vi ikke taler til og med – heller ikke når det kommer til sygdom. Det er en befolkningsgruppe der fremmedgøres gennem dehumaniseringsprocessen, og de afkobles derfor fra velfærdssamfundets viden og tilbud. Når velfærdssamfundet informerer, så taler vi ikke til dem fordi de er selvforskyldt fortabte, og de lytter til gengæld heller ikke fordi de ikke er vant til at samfundet taler til dem – kun om dem. At nogle er mindre uindbudte gæster end andre bliver et livsvilkår, der kommer til at præge f.eks. holdninger, viden og adfærd på sundhedsområdet. Love udarbejdes i et distanceret politisk ekkorum med kort sigte & symbolske værktøjer, men deres konsekvenser er hverken kortsigtede, distancerede eller symbolske — de bliver konkrete & voldsomme når de rammer virkeligheden. Den politiske berøringsangst overfor virkeligheden er til at tage og føle på: de vil hellere have glade vælgere end raske patienter. Men hvad med den kynisme politikerne efterlader hos de ansatte i sundhedsvæsnet, når de endnu engang oplever at vælgere er vigtigere end dem?